亚急性联合变性的症状是什么？亚急性联合变性怎么治疗？

　　亚急性联合变性的发生是由于遗传因素和某些疾素导致机体维生素B12的缺乏 从而产生本病 其具体发病原因及病理表现如下所述。

　　一 亚急性联合变性的发病原因

1 遗传因素

　　近年研究提示亚急性联合变性有自身的免疫学发病基础。自身遗传素质可能起重要的作用。自身免疫功能紊乱 可产生胃壁细胞抗体或内因子抗体 胃黏膜淋巴细胞浸润 影响胃的泌酸功能和内因子的分泌。在自身免疫萎缩性胃炎患者中 抗IF免疫球蛋白可能与维生素B12的选择性吸收障碍关系密切。

　　2 疾素

　　消化道疾病 胃肠道切除术后均可直接影响维生素B12的吸收而导致维生素B12缺乏。先天性内因子缺乏或转运钴胺素代谢紊乱 均可影响维生素B12的代谢过程。母乳喂养的婴儿 由于母亲摄入维生素B12过少可导致婴儿发病。

　　本病与维生素B12缺乏有关。维生素B12主要贮存于肝脏 贮存量很丰富 约3000～5000μg 正常人维生素B12日需求量仅1～2μg。从食物摄取的游离维生素B12必需与胃底腺壁细胞中内质网微粒体分泌的内因子结合成稳定复合物 才能不被肠道细菌利用 在回肠远端与黏膜受体结合 吸收入黏膜细胞。维生素B12摄取 吸收 结合及转运任意一环节出现障碍均可致病。这一过程还与唾液中R蛋白 转运维生素蛋白有关。先天性内因子分泌缺陷 萎缩性胃炎 胃大部分切除术等因素导致内因子缺乏或不足 回肠切除术 局限性肠炎影响维生素B12的吸收 血液中运钴胺蛋白缺乏等均可导致维生素B12代谢障碍。维生素B12缺乏偶可伴其它吸收障碍性疾病 如乳糜泻 小肠盲袢 吻合术后 憩室及其他疾病导致肠管阻滞菌落过度生长 钴胺素代谢性鱼绦虫等寄生虫感染。维生素B12缺乏偶见于乳品素食者 也可由罕见的甲基丙二酰辅酶A变位脱辅基酶遗传缺陷所致。

　　二 亚急性联合变性的病理

　　病变主要在脊髓后索及侧索中的锥体束。其中以中胸段脊髓受损最早也最严重 越向颈段病损越轻 上颈段脊髓只有后索受到损害 特别是在薄束。下腰段脊髓只累及锥体束。多先在后索的中心白质中有一卵圆形苍白区 并向周围扩展 以后累及侧索 严重者除皮质不受损外 白质包括后索 锥体束及脊髓小脑束等均被累及。损害区域髓鞘肿胀 断裂而脱失 然后轴突随之变性。早期治疗可获得完全恢复者 说明病变可停止在一定阶段 此时轴突可能仅小部分受损。

　　亚急性联合变性患者随着维生素B12缺乏程度的不同 以及患者自身的免疫学发病基础的不同 病情轻重亦不同 故症状体征多种多样。本病通常与恶性贫血一起伴发 又因其临床表现以脊髓后索和侧索损害出现深感觉缺失 感觉性共济失调及痉挛性瘫痪为主 常伴有周围性感觉障碍。

　　亚急性联合变性患者最常首先出现的症状为全身乏力和对称性肢体远端的麻刺 烧灼 发冷等感觉异常 少数患者会出现视力 神经系统及精神症状的改变 其具体临床表现如下所述。

　　1 男女均可累及 一般中年后起病（40～60岁） 病情逐渐加重。主要是脊髓后索 皮质脊髓束和周围神经损害的表现 也可有视神经损害 精神症状和脑部症状较少。

　　2 最常首先出现的症状为全身乏力和对称性肢体远端的麻刺 烧灼 发冷等感觉异常 尤以下肢为甚 感觉异常可向上伸展到躯干 在胸腹部产生束带状感觉。脊髓侧索变性时出现双下肢无力或瘫痪 肌张力增高 腱反射亢进和锥体束征阳性。后索变性时 下肢震动觉和位置觉等深感觉减退。因深感觉障碍产生不同程度的下肢共济失调 肢体动作笨拙 步态不稳 容易跌倒 闭目或在黑暗行走时更为明显 肌张力和腱反射减退或消失 晚期有括约肌症状。周围神经变性时 产生手套或袜子样分布的浅感觉减退或消失 腓肠肌压痛和肢端无力等。临床体征的轻重程度根据病变对周围神经 后索及锥体束影响的相对严重度而定。

　　3 约5％的患者出现视神经萎缩及双侧中心暗点 视野缩小 视力减退或失明 视神经病变导致视力减退偶为恶性贫血最早或惟一临床表现 提示大脑白质与视神经广泛受累 但很少波及其他颅神经。

　　4 少数患者可见淡漠 嗜睡 激惹 猜疑 抑郁及情绪不稳等精神症状 严重时可出现精神错乱 瞻望 妄想 幻觉 类偏执狂倾向 认知功能减退 记忆力减退及Korsakoff综合征等 甚至可发展为痴呆。

　　5 在神经症状出现前 多数患者出现贫血表现 部分胃酸缺乏患者合并轻度或严重贫血 出现倦怠 无力 心慌 头昏 腹泻 轻微舌炎及水肿等 部分患者神经症状可早于贫血。伴胃肠道疾病时患者食欲减退 便秘或腹泻 黏膜苍白等。

　　6 早期进行治疗者 神经症状大多恢复 肢体瘫痪已逾两年以上者疗效较差。

　　亚急性联合变性的预防主要为针对的预防 如改善膳食结构 纠正营养不良 多进食含维生素B族的食物 并应戒酒。注意平常定期去医院检查维生素 如果缺乏需要及早补充 防治胃吸收不良症及恶性贫血。尽快治疗胃肠等可导致吸收障碍的疾病。

　　亚急性联合变性的检查包括有周围血象及骨髓涂片检查 胃液分析 脑脊液检查等 其具体检查方法如下所述。

　　一 周围血象及骨髓涂片检查

　　1 贫血患者 外周血象及骨髓涂片提示巨细胞低色素性贫血 血网织红细胞数减少 黄疸指数增高。

　　2 血清维生素B12含量降低 正常值为110～660pmol/L（140～900μg/L） 低于100μg/L考虑诊断维生素B12缺乏症。但目前认为血清维生素B12水平不能准确反应机体是否真正缺乏维生素B12。血清维生素B12随其结合蛋白量的改变而改变 如果存在维生素B12的转运和代谢障碍 影响其依赖酶的活性 使细胞不能充分利用有活性的甲基维生素B12和腺苷维生素B12 仍可导致亚急性联合变性（SCD）的发生。故仅凭血清维生素B12水平来衡量维生素B12是否缺乏不可靠。目前中国还不能常规检测细胞内维生素B12水平 因此不能确定血清维生素B12水平升高或正常者是否存在细胞内维生素B12缺乏。

　　3 注射维生素B12 100μg/d 10日后出现显著的网织红细胞增多 有助于SCD临床诊断。

　　4 血清维生素B12含量正常者可行Schilling试验：口服放射性核素57钴标记维生素B12 测定尿 粪中排泄量 正常人吸收量为62％～82％ 尿排出量为7％～10％ 可发现患者维生素B12吸收缺陷 粪便放射性核素57钴标记维生素B12排泄量明显增多而尿排泄量明显减少。但由于此试验使用放射性物质以及操作繁琐等原因 目前已较少应用。

　　5 血清抗内因子抗体有助诊断。

　　6 维生素B12缺乏 导致其代谢过程中的两种物质即同型半胱氨酸（HCY）和甲基丙二酸（MMA）在体内聚集增加。血清中HCY及MMA聚集可反映细胞内维生素B12活性 即功能维生素B12的情况。近年的研究认为全转运谷氨酸素（holoTC）是维生素B12缺乏的最早的参数 holoTC降低加上MMA浓度的增加预示代谢中的维生素B12缺乏 此时可能仍然无临床症状 建议在亚临床时就进行治疗。但目前这些指标临床实效性仍有待验证。

　　二 胃液分析

　　多数患者注射组胺作胃液分析 发现抗组胺性胃酸缺乏 少数患者胃液仍有游离胃酸。

　　三 脑脊液检查

　　多正常 少数病例可有轻度蛋白升高。

　　四 MRI

　　MRI示脊髓病变部位呈条形点片状病灶 T1WI低信号 T2WI高信号 多数有强化。病变多位于后索 后 侧索同时受累者相对少见 一般无单纯侧索受累。

　　五 电生理

　　对SCD患者常规行肌电图 体感诱发电位 运动诱发电位和视觉诱发电位等电生理检测总的异常率较高 可在临床症状出现前或在SCD早期出现 对SCD诊断具有极高的敏感性。

　　亚急性联合变性患者在饮食方面 应进富含维生素B12的食物 如猪肝 牛奶 鱼类 蛋类。饮食清淡富于营养 注意膳食平衡。忌辛辣刺激食物 如海鲜 鸡肉 狗肉等 以免造成病情反复的情况。多吃新鲜的蔬菜和水果。多吃提高免疫力的食物 以提高机体抗病能力。

　　亚急性联合变性在中医学上根据其临床表现不同诊断为“痿证” “风痱” “血虚”等 认为病变主要涉及脾 肝 肾三脏。主要与饮食不节 或过度劳累 损伤 导致脾胃运化失司 不能将饮食变为水谷精微 气血生化不足有关。血液生化之源不足 肌肉 四肢失于濡养 故出现肢体无力 走路不稳表现；肝藏血 主筋 肾主骨生髓 司开合 肝肾阴虚则肢体麻木 小便不利。久病多存在血瘀。在治疗上重视调理脾胃 尊崇“治痿独取阳明”的原则 以补益气血 滋补肝肾为主 同时配合活血通络。大剂量中药针剂参麦注射液配合舒血宁静脉治疗。其中以人参补益气血 麦冬滋补肝肾；舒血宁活血通络 协同维生素B12治疗 可以取得较好的疗效。

　　一 临证治法

　　本病病程较长 症状变化多端 临证可分为脾胃亏虚 肝经郁热 肝肾亏虚 痰湿瘀血阻络 痰蒙心窍等型 应分别治以健脾升清 益气养血 清肝养肝 润燥舒筋 补益肝肾 滋阴清热 祛湿化痰 活血通络 豁痰开窍等法。

　　1 健脾升清 益气养血：适用于脾胃亏虚 精微不输者。症见面色苍白 形体消瘦 倦怠乏力 心悸气短 头晕眼花 四肢麻木 不思饮食 大便溏薄 舌体胖或生疮 舌质淡 苔薄白 脉细弱等。方选参苓白术散 四物汤加减。药用：党参15g 炒白术12g 茯苓12g 熟地黄12g 炒白芍12g 当归15g 川芎12g 炒山药15g 薏苡仁30g 莲子肉10g 扁豆15g 砂仁10g 桔梗6g 炙甘草5g。方中党参 炒白术 茯苓 炒山药 薏苡仁 莲子肉 扁豆 砂仁 炙甘草可以健脾益气祛湿 熟地 炒白芍 当归 川芎养血活血 桔梗引药上行以升清。

　　2 清肝养肝 润燥舒筋：适用于肝经郁热 筋脉失养者。症见四肢笨拙无力 筋脉拘挛 情绪不稳 急躁易怒 舌红而干 苔薄黄或白 脉弦细或数。方选滋水清肝饮加减。药用：生地25g 山茱萸10g 茯苓15g 当归15g 丹皮12g 白芍15g 柴胡12g 山栀子12g 川木瓜15g 白术12g。方中生地 山茱萸 白芍可以滋肾养肝润燥 当归 白芍养血活血 茯苓 白术健脾益气 丹皮 栀子 柴胡疏肝清热 川木瓜舒筋活络。

　　3 补益肝肾 滋阴清热：适用于肝肾亏虚 髓枯筋痿者。症见起病缓慢 下肢痿软无力 腰脊酸软 走路不稳 咽干耳鸣 头晕目糊 或见遗精 遗尿 大便失禁 或女子月经不调 甚至步履全废 腿胫大肉渐脱 舌红少苔 脉细数。方选知柏地黄丸加减。药用：熟地20g 山茱萸10g 山药15g 茯苓15g 丹皮12g 当归15g 白芍12g 白术12g 知母12g 黄柏10g 龟板12g 续断15g 杜仲15g 木瓜15g 枸杞子15g。方中熟地 山茱萸 续断 杜仲 枸杞子补益肝肾 丹皮 知母 黄柏 龟板滋阴清热 山药 茯苓 白术健脾益气 当归 白芍养血活血 川木瓜舒筋活络。

　　4 祛湿化痰 活血通络 豁痰开窍：适用于痰湿瘀血阻络 痰蒙心窍者。症见四肢痿软麻木 身体困重 胸闷脘痞 表情淡漠 嗜睡 甚至智能减退 或见痴呆 舌质紫暗或见瘀斑瘀点 苔腻 脉滑。药用陈皮 半夏 茯苓 白术等祛湿化痰；桃仁 红花 当归 赤芍 全蝎等活血通络；菖蒲 胆南腥等豁痰开窍。

　　5 针灸推拿：以揉 捏 拿 点 拨络等手法按摩患肢 再遵“治痿者独取阳明”之古训 行针刺治疗。主穴：合谷 曲池 足三里 解溪 太冲。脾胃虚弱加三阴交 肝经郁热加阳陵泉 肝肾不足加悬钟 肝俞 肾俞 痰湿内盛加阴陵泉 丰隆 三阴交 瘀血阻络加血海 膈俞 痰蒙心窍加膻中 人中 丰隆。每日一次 每次40分钟 10次一疗程。

　　二 证治体会

　　本病病程较长 症状复杂多变 所以治疗需谨守病机 辨证施治。脾胃亏虚乃疾病之本 健脾益气当贯穿疾病治疗之始终。痰湿瘀血阻络 痰蒙心窍多伴随其它证型而出现 本病失治误治日久 若亦可出现阴阳两虚之候 当随机应变 随证选药。针灸推拿对该病的治疗也甚为重要 可明显减轻后遗症 缩短疗程 提高疗效。还要鼓励患者多进行肢体功能锻炼 最大限度地保存肢体功能 提高临床疗效。